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抗凝剂

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抗凝剂（anticoagulant）又称抗凝药、抗凝血剂、抗凝血药，是防止或减少血液凝固、延长凝血时间（英语：Clotting time）的化学物质。俗称“薄血药／丸”（blood thinner）；若用于称呼天然物质（如吸血动物唾液物质）则称为抗凝素、抗凝物、抗凝血素。

抗凝（anticoagulation）或抗凝作用，是除去或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固的物理或化学方法，包括抗凝剂的使用。

抗凝剂包含多种不同的药物，主要的用途是避免血栓形成；其次就是当病人需要连接往一些医疗仪器，又或需要接受输血，又或其血液需要送往化验时，亦会加入抗凝血素，以免血液凝固。

药物用途

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透过利用抗凝血素，可以防止下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗塞及中风等因血栓引起的疾病。这些疾病都可致命。

一直以来，一些患有心血管病的病患者需要服用抗凝血药来预防血管栓塞，被称为旧式抗凝血药的华法林（warfarin），50多年来沿用至今，只要小心监察及使用正确的剂量，甚见药效。然而，华法林很容易和日常生活中的食物和药物“相冲”，以致影响药效，加上服药者如一时大意忘记定期验血，医生就很难根据血液状况，调较合适剂量来维持药效。虽然这会为服用者及其家人带来烦恼及不安，但为确保旧式抗凝血药在合适的剂量范围提供效用及安全，服用者亦需遵从指示。

需要服用抗凝血药的病人，主要是患了某些心血管病，包括心房颤动以及植入了人工心瓣的患者，服药主要是预防中风；至于因静脉栓塞引致深层静脉栓塞或肺栓塞的患者，服药则主要防止形成更多血块；此外，抗凝血药亦可能用于一些心脏病或手术后，以减低血凝固有关的并发症。[1][2][3]

过去50多年来，医学界一直采用传统抗凝血药华法林，以预防由心房颤动所引起的中风。然而因华法林的药效易受多种因素影响，因此无论是对医护人员或患者本身，华法林均未算是理想的治疗选择。2011年医院管理局更指出[4]，华法林属高风险药物之一，因此医謢人员及患者在使用华法林时均需格外留神。

需定期验血调整剂量

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每个病患者对华法林这种旧式抗凝血药的反应不同，即使同一个病人，因生活习惯的改变，在不同时期对此药的反应也有差异，所以医生规定服药病人要定期验血，以紧密监察其血液凝固功能来调整剂量。服药者也因此必须紧记按医生指示定期验血，以及不要混淆及忘记服药时间和剂量，如误服不当剂量，则不能有效减低中风风险或患者会出现的严重出血情况。[5][6]

血液凝固指数（即坊间所谓血液浓度）以INR－国际标准化凝血酶原时间比值5为指标，可从验血得知。对心房颤动、深层静脉栓塞或肺栓塞的病人来说，当指数维持于2.0至3.0时，药效就能发挥得最好[7]；当INR少于2，则所谓血太浓，中风风险随之增加，当INR多过3.9，则所谓血太稀，脑出血风险也会大大增加。[8]

2010年，国际权威医学期刊《刺针》指出[9]，华裔(陆港台三地)心房颤动患者服用华法林时，其凝血指数不能维持在安全水平 (INR 2-3)的时间较西方患者为多。以香港为例，本港病人有高达36% 的时间不能将凝血指数控制在理想及安全水平之内，因此，他们出现中风或脑出血的风险比欧美地区为高，预计实际情况比研究数据更欠理想。

食物及药物与旧式抗凝血药相冲

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根据血液凝固功能（坊间俗称血液浓度）以调整适当剂量来维持药效确不容易，因为华法林这种旧式抗凝血药很容易会跟很多常用的药物及常吃的食物互相影响，例如在日常生活中，服用维生素K及一些含有丰富维生素K的食物如绿叶蔬菜等会减低此药的抗凝固功效，增加血管闭塞或中风的机会；至于服用维生素E，则会加强药效，导致出血机会大增。此外，部分中药亦会影响药效，如丹参可增加抗凝血的功效；非类固醇消炎止痛药（NSAIDs）、阿司匹林（阿司匹林）及其他抗血小板功能的药物，如双嘧达莫、氯吡格雷及噻氯匹定（Ticlopidine）等与此药一并使用，会增加出血的机会[10]。

据香港医院药剂师学会药物教育资源中心与病人组织“关心您的心”的调查发现[11]，有近1成服用抗凝血药的人士曾因误食相冲食物或误服剂量入院，情况值得关注。组织呼吁，正服用华法林的病人，需要留意相冲的食物，并依照医生指引进食，进食任何补健产品前需咨询医生意见，不应自行服用。若屡次出现相冲情况，应与医生及药剂师相讨解决办法。

直接作用口服抗凝剂

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旧式抗凝血药有其局限，而新一代抗凝血药出现带来了新的突破，它们更是近五十年来首只获批核使用的口服抗凝血药物 ，统称“直接作用口服抗凝剂”（DOACs）或旧名“新口服抗凝剂”（NOACs），可透过针对性地阻止凝血酶活动，以达到抗凝血效果，有效减低中风。药效不但不易受食物或药物的影响，亦不需经常验血监察凝血指数，提供可预测而稳定的抗凝血效果[12]。

欧洲心脏协会在最新的指引亦提到[13]，心房颤动患者在选择抗凝血药时，除了较传统的华法林外，可优先使用较新式的抗凝血药物，如：达比加群（达比加群酯）或 利伐沙班（rivaroxaban）。研究证实达比加群疗效比华法林高，用于亚洲裔患者的每年出现中风和全身性栓塞的机会率降低高达55%[14]，副作用所引致的脑出血风险亦较华法林低﹔而利伐沙班暂时未有发布亚洲裔患者的用药数据，而其全球的大型临床研究发现其药效与华法林相当[15] 。新式抗凝血药现只批核用于预防由非心瓣性心房颤动所引起的中风及于成人在髋骨及膝盖置换手术后预防静脉栓塞（血栓）。

抗血小板药未能代替华法林

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阿司匹林有时会被误会可代替华法林这种旧式抗凝血药。其实两者是有分别的。阿司匹林是抗血小板药，能使血液中的血小板黏性降低，减低了血栓的形成，因而减低中风的机会。早期的临床数据亦支持这个医学观点 [16]，因此阿司匹林成为了抗凝血药物以外的另一治疗选择。然而近年医学界愈来愈多临床数据发现，对于阿司匹林在预防由房颤引起的中风，其成效总结如下[17]：

  • 阿司匹林在预防由房颤引起的中风药效较差，未如预期般理想；
  • 房颤患者服用阿司匹林后，其缺血性中风比率与服用安慰剂的患者没有显著分别 。

有见及此，欧洲心脏协会于2012年更新用于心房颤动的治疗指引中[13]，建议“中至高”中风风险的患者服用抗凝血药以预防中风，而低风险的患者则毋须服用任何药物。“阿司匹林”则只会用于未能接受抗凝血药治疗的房颤患者身上。

日常饮食须知

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服食旧式抗凝血药华法林的病人应避免用[1][18]：

  • 蔬果类：苋菜、青豆角、芥兰、菠菜、通菜、韭菜、君达菜（猪乸菜）、豆苗、枸杞、香茜、大量蒜头、木耳、木瓜、白果、红莓及牛油果；
  • 饮料类：绿茶、日式绿茶及龙井；红莓汁、酒精、营养补充品及营养奶；
  • 药材汤料：淮山、杞子、茨实及其他药材汤料；
  • 中西药类：中药补品（尤其补血类别的）；中、西成药、维生素丸；
  • 食油类：芥花籽油、黄豆油；
  • 肉类：肝脏。

限制分量进食（适当分量必须咨询医护人员或医院的营养师）：

主要是蔬果类：白菜、椰菜花、芥菜、椰菜、生菜、小棠菜、兰度豆、菜芯、丝瓜、芦笋、西兰花、三角豆、奇异果、西梅、绿豆及黄豆。

日常注意事项

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  1. 华法林这种旧式抗凝血药可能导致胎儿先天缺陷。服药病人如计划怀孕或已怀孕，应立即告知医生。
  2. 服用华法林这种旧式抗凝血药最常见的副作用是出血，若有不正常的出血或以下病征，就应立即求诊：
    • 不正常的出血，例如割伤流血不止、不停流鼻血或擦牙时出血比平常多；
    • 不正常的瘀痕；
    • 女士月经时的流血量比正常多（或有其他不正常阴道出血）；
    • 大便带血或呈黑色；
    • 血尿、红色或暗棕色尿；
    • 腹痛或肿胀；
    • 头痛、视力模糊、虚弱、说话不清、晕眩。
  3. 在日常生活中，服药病人对以下容易造成流血的事情要加倍注意：
    • 请告知所有医生（内科或外科）或牙医你正在服用华法林，以便作出适当的安排；
    • 应尽量避免参与一些容易引致身体严重受伤的活动或运动；
    • 如不慎跌倒或撞伤，必须通知你的医生；
    • 在刷牙、使用牙线或剃须时，应加倍小心，并尽可能使用软毛牙刷及电动须刨；
    • 不可随意服用含有维生素K的补充剂，因为维生素K会减低华法林的功效，日常很多食物含有维生素K，例如绿叶蔬菜等等，为免影响华法林的药效，病人应保持稳定的饮食习惯；
    • 某些食物（例如奶类）含添加维生素K，在食用前或计划更改食用此类食品的习惯时，应事先向医生查询；
    • 避免饮酒。

替代产品

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参考文献

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  1. ^ 1.0 1.1 黄奕宸药师. ?. 台南市立医院. [2010-05]. （原始内容存档于2010-03-30） （中文（繁体））. 
  2. ^ 香港卫生署卫生防护中心网页-健康资讯07年12月7日http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/459/10925.html （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  3. ^ Living with Wafarin – information for patients. Department of Health, Government of Western Australia,2007.
  4. ^ "Serious Untoward Events Related To Medication Error“ (2011), Risk Alert, vol., no. 20, pp. 6
  5. ^ 馬偕紀念醫院. [May 2010]. （原始内容存档于2012-08-02） （中文（台湾））. 
  6. ^ Hylek EM, Skates SJ, Sheehan MA, et al. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540–6
  7. ^ Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines. Circulation 2006;114:e257–e354
  8. ^ Hylek EM, Go AS, Yang Y, et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial,Fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019–26
  9. ^ Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet. 2010 Sep 18;376(9745):975-83.
  10. ^ Deadlink. 香港医院药剂师学会─药物教育资源中心. （原始内容存档于2017-04-01） （中文（繁体））. 
  11. ^ “病人对抗凝血药的认知及满意度意见调查”，香港医院药剂师学会药物教育资源中心与“关心您的心”，2011
  12. ^ Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
  13. ^ 13.0 13.1 Camm AJ, Lip GY, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719-47.
  14. ^ Hori M, Connolly SJ, et al. Stroke. 2013;44:1891-6.
  15. ^ Patel MR, Mahaffey KW et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365:883-91.
  16. ^ Camm A J, et al. Europace 2010;12:1360-420
  17. ^ Sabir IN, Matthews GD, Huang CL. Postgrad Med J. 2013;89:346-51.
  18. ^ FDA-Drug-Drug Safety-ucm088578.pdf-Medication Guide-Coumadin@(COU-ma-din)Tablets-(Warfarin Sodium Tablets, USP) Crystalline (PDF). [2010-05-19]. （原始内容存档 (PDF)于2016-10-22）. 

外部链接

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