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俄罗斯航空593号班机空难

航空事故

俄罗斯航空593号班机是指于1994年3月23日凌晨在俄罗斯西伯利亚地区荒郊失事坠毁的一个航班，当时正由莫斯科谢列梅捷沃国际机场飞往香港启德机场，以俄罗斯航空的空中客车A310-304客机执行此航班。机上75名机员及乘客全部罹难。

俄罗斯航空593号班机空难
失事客机，1993年摄于巴黎
事件概要
日期1994年3月23日
摘要可控飞行撞地，机师失误
（让15岁少年操纵飞机）
地点 俄罗斯克麦罗沃州梅日杜列琴斯克
飞机概要
机型空中客车A310-304
营运者俄罗斯航空
注册编号F-OGQS
起飞地 俄罗斯谢列梅捷沃国际机场
目的地 英属香港启德机场
乘客63
机组人员12
死亡75
受伤0
生还者0
F-OGQS（俄罗斯航空593号班机）

意外经过

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于事发日凌晨，肇事班机由莫斯科飞往香港，在俄罗斯西伯利亚上空33,000英尺以自动驾驶系统（Autopilot）向东飞行向Novokuznetsk通讯点。此时飞机突然向右转，机身并以超过飞机设计负荷的45度角倾侧，因倾侧角度过大令飞机机翼的升力不足，飞机开始下降，自动驾驶系统因有维持33,000英尺飞行高度的指示而自动增大引擎马力及拉高机首上升，但因上升速度过急机首拉得太高而致失速下坠，副机长即再拉高机首令飞机上升，最后飞机再因副机长把机首拉得太高而失速并高速翻滚垂直的向下冲，2分6秒后尽管机组人员重新取得飞机控制权，但最终还是由于飞机高度过低且无法看清前方地形状况而撞山坠毁。

乘客构成

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机上共有12名机组人员（均为俄罗斯国籍，其中机长、副机长、机师各1名，空乘人员9名）和63名乘客（分别来自7个国家和地区），均在此次空难中丧生。

国籍/地区 乘客 机组人员 合计
  俄罗斯 40 12 52
  中华人民共和国 6 0 6
  英属香港 6 0 6
  中华民国 5 0 5
  英国 4 0 4
  印度 1 0 1
  美国 1 0 1
合计 63 12 75

意外调查及原因

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调查经过

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意外调查由俄罗斯当局进行，并由制造商所在地法国专家协助。

调查人员并在空难现场发现令人不解之处：

  • 机员出事前没有向地面控制员发出求救讯号也没向地面控制员说过他们遇到任何故障或问题。

意外原因

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相关人物

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  • 责任机长：丹尼洛夫（40岁，飞行时数9,500小时）
  • 第二机长（第一副机长）：库德林斯基（39岁，飞行时数9,000小时）
  • 副机长（第二副机长）：皮斯卡雷夫（33岁，飞行时数5,885小时）
  • 雅安（库德林斯基的女儿，12岁）
  • 艾德加（库德林斯基的儿子，16岁）

主因／起因

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调查人员在聆听驾驶舱的通话记录器的录音带后立刻发现令人震惊的意外原因，事发前正机长按正常程序离开了驾驶舱，在客舱休息，只有第一副机长和第二副机长在驾驶舱，而这时第一副机长带了他两名分别年纪15和12岁的子女到驾驶舱参观，更让他们坐在机长座位“学习”飞行，就在他的儿子在他的指示之下把由电脑自动驾驶中的飞机左转后不久，飞机便突然向右转并向右倾侧和下降引发失控。

然而这并没有解释A310万全的安全设计仍然失效的问题，调查人员查阅飞行纪录仪显示自动驾驶系统因有维持33,000英尺飞行高度的指示而自动增大引擎马力及拉高机首上升，并因机首拉太高导致机上客人（包括在客舱休息的正机长、在机长座位的15岁第一副机长儿子和在机长座位后的座位的第一副机长）因G力被压在座位上。第一次失速的时候自动驾驶已被全面解除，防失速功能随后被启动，控制飞机俯冲，只有在副机长座位的第二副机长能拉到控制杆尝试控制失控的飞机，可是在飞机恢复手动后，因第二副机长持续把机首拉得太高而第二次失速，并进入螺旋下坠时，第一副机长才成功跟他的儿子掉换座位，坐上机长座位与第二副机长同时尝试控制下坠的飞机。虽然他们最终令飞机停止下坠，但是已下降太多且两名副机长也未察觉下降幅度，几乎就在他们成功令飞机以水平飞行后便立即撞山，同时爆炸起火。正机长始终没机会回到驾驶舱。

其他原因

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  • 若飞机正由自动驾驶系统操作，理论上即使第一副机长的儿子以操作杆让飞机左转，也不应影响飞机正常飞行。调查人员使用A310的模拟飞行舱试验后发现，只要以操作杆作出与自动驾驶指令不符合的指令输入超过30秒，有关部分的自动驾驶便会自动被解除，并且不会发出解除自动驾驶的警告（而俄制的飞机在此情况下会发出警报），且其它原由自动驾驶系统操作的部分则仍维持自动驾驶。因此在这意外中，因第一副机长的儿子在将操作杆左转超过30秒，自动驾驶系统的方向操作部分因而被解除，转回人工操作。但是因为其它部分仍由自动驾驶系统操作，所以当系统发现因长期右转导致飞机下降时，便拉高机首尝试重回设定的33,000英尺飞行高度，又没有适当的提示功能，因而引致之后的连串问题。
  • 在第一次下坠时，因为飞行动作已超过设计上限，所以自动驾驶系统也全面自动解除，机组人员也注意到了解除提示并转向试图手动控制。但是因为飞机的另一套自动系统能紧急防止失速的螺旋下坠，所以此时机组人员只要放手并且不控制飞机，飞机便会自动恢复水平飞行。但是因为机组人员在受训时并没有被告知A310自动驾驶系统可能会被部分解除，也不知道飞机有在超过动作上限时，自动驾驶又会介入进行俯冲，防止失速的设计，导致副机师过度操作飞机引发第二次失速，最终造成这场意外。

意外以后

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班机编号

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跟其他飞航意外之后的惯例不同，俄航并未更改肇事的班机编号，SU593仍用于莫斯科飞往香港的俄航班机编号至2011年。2005年起与国泰航空联号经营。

香港航线由1994年的每周2班增至2006年的每周4班。新增班机为SU591。2004年俄航改用波音767-300ER客机。在俄航于2012年3月重新分配航班编号之后，由莫斯科飞往香港的航班编号更改为SU212，2015年起与加鲁达印尼航空联号航空、并改为空中客车A330-200型或A330-300型客机飞行。現時已全面采用B777-300ER型客机飞行。


同款客机

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在空难发生3年后，空中客车再没有接到新的A310订单，并于2007年停产A310；至于俄航亦于2004年将所有租用的A310退还。

增加训练内容

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许多航空公司引入“极端情况下如何操控飞机”的训练，以免在类似状况下，机员无法救回飞机。

张旭昇、李黎颜纪念奖学金

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两位来自台湾的《中国时报》摄影记者李黎颜与文字记者张旭昇，因赴俄罗斯采访新闻，在回程时搭上此班机之后遇难。《中国时报》之后创立了“张旭昇、李黎颜纪念奖学金”，纪念两人殉职。

类似事件

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2019年11月3日，有新浪微博网友发现一女子坐在桂林航空的驾驶舱内的照片。经过调查，桂林航空发表声明，确认事发于当年1月4日由桂林飞往扬州的GT1011次航班上，机长允许其网红女友进入飞机驾驶舱拍照。该公司在调查后决定对当班机长予以终身停飞的处罚，其余机组人员予以无限期停飞处罚并对其进行进一步调查。

资料来源

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外部链接

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